Кефалогематома рассасывается

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Бардеева К.А. 1 Писклаков А.В. 1 Лукаш А.А. 1 1 ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ Родовые повреждения головы, несмотря на то, что они сопровождают человечество на протяжении всей его истории, по-прежнему относятся к одной из главных причин детской смертности и инвалидности. Описан клинический случай лечения ребенка с кефалогематомой. Наблюдательная тактика и позднее обращение к нейрохирургу привели к запоздалому хирургическому лечению вследствие резорбции участка кости черепа, прилежащего к кефалогематоме. Данный феномен был подтвержден при помощи рентгенологического исследования – мультиспиральной компьютерной томографии. Пункционное лечение позволило добиться удовлетворительного косметического результата и остановить дальнейший лизис костей черепа, что было подтверждено контрольным проведением мультиспиральной компьютерной томографии. Современные методы диагностики доказывают, что активная хирургическая тактика в отношении детей с кефалогематомами оправдана. 377 KB кефалогематома поднадкостничная гематома (ПНГ) резорбция мультиспиральная компьютерная томография хирургическое лечение 1. Георгиева О.А. Кефалогематома у новорожденных с перинатальным поражением нервной системы: клиника, диагностика, лечение: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Саратов, 2005. – 18 с. 2. Гринберг М.С. Нейрохирургия: пер. с англ. – М.: МЕДпресс информ, 2010. – 735 с. 3. Коновалов А.Н. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме: в 3 т. / под ред. А.Н. Коновалова, А.А. Потапова, Л.Б. Лихтермана. – М.: Антидор, 2001. – Т. 2. – С. 584–585. 4. Мирсадыков Д.А. Вариант эволюции кальцифицированной кефалогематомы // Неврология и нейрохирургия детского возраста. – 2010. – № 2. – С. 50–56. 5. Ромоданов А.П., Бродский Ю.С. Родовая черепно-мозговая травма у новорожденных. – Киев, 1981. – 198 с. 6. Саронова Л.Е. Изучение факторов риска формирования кефалогематом у новорожденных в современных условиях: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Челябинск, 2009. – 4 с.

Родовые повреждения головы, несмотря на то, что они сопровождают человечество на протяжении всей его истории, по-прежнему относятся к одной из главных причин детской смертности и инвалидности. Наиболее частым маркером повреждения головки ребенка в родах является кефалогематома .

Кефалогематома (поднадкостничная гематома, ПНГ) – скопление крови в пространстве, сформированном кровью между костью и отслоенной от нее надкостницей. По различным данным, встречается у 0,2–3 % новорожденных. Своеобразие проблемы родовой травмы головы обусловливают анатомо-физиологические особенности новорожденного. К моменту родов голова плода является наибольшей по окружности частью его тела. Например, у доношенного новорожденного она составляет 33–37,5 см, что на 1–2 см больше окружности грудной клетки. Именно голова плода чаще всего формирует родовой канал. Поэтому даже во время физиологических родов она подвергается максимальному механическому воздействию со стороны естественных сил изгнания и сопротивления родового канала . Основным механизмом образования кефалогематомы у новорожденного является смещение кожи и надкостницы головы во время продвижения плода по родовым путям и его обратного хода между схватками. В период «изгнания» плода голова совершает не только движения вперед и назад, но и вращательное движение, что является наиболее травматичным. Источником кровотечения являются сосуды поднадкостничного пространства, реже внутрикостные сосуды в области переломов костей черепа, которые встречаются у 10–25 % детей с ПНГ.

К основным факторам патогенеза образования кефалогематом относятся:

– Механический фактор: он обозначен преобладанием сцепления надкостницы с тканями родового канала над связями периоста и кости головы плода. Механическое повреждающее действие на плод оказывают чрезмерная сила маточных сокращений, затяжные роды, поступательное и вращательное движения головки плода во время прохождения ее по родовым путям.

– Гидравлический фактор: включает в себя раннее отхождение околоплодных вод, являющихся амортизатором, защищающим голову плода.

– Разница атмосферного и внутриматочного давлений оказывает присасывающее действие на кровь и тканевую жидкость, что усугубляется при операции кесарева сечения, вакуумной экстракции, стремительных родах.

– Анатомический фактор: включает в себя застой крови в результате патологии пуповины (короткая пуповина, перегиб или натяжение пуповины, обвитие шейки плода) .

Внешне ПНГ проявляются в виде локальной выпуклости чаще в теменной области с четкими границами по краю кости. Сначала ПНГ плотная, в дальнейшем определяется флюктуация и пальпируется валик по периферии ПНГ, что часто создает ложное впечатление о наличии вдавленного перелома в этой зоне. По данным авторов, около 80 % ПНГ значительно уменьшаются в первую неделю жизни ребенка и рассасываются обычно в течение 2–3 недель . Если же этого не происходит, кефалогематома начинает оссифицироваться. Обычно через 4 недели после рождения кефалогематома, которая или совершенно не уменьшилась в размерах, или уменьшилась незначительно, начинает по периферии покрываться костной плотности капсулой и в конце концов полностью инкапсулируется.

Наиболее благоприятный вариант, когда образуется гиперостоз на месте окостеневшей кефалогематомы. С внутренней поверхности надкостницы остеобласты образуют сначала остеоидную капсулу. Затем начинается прорастание соединительной ткани в полость кефалогематомы и где есть еще жидкая кровь или фибриновые сгустки, с постепенной рубцовой организацией кефалогематомы и в отдельных случаях – окостенением.

В ряде случаев параллельно процессу инкапсуляции идет резорбция подлежащей кости с образованием в ней сквозных дырчатых дефектов. В некоторых случаях, где-то в возрасте около года, эта капсула постепенно рассасывается и остается сквозной дефект в черепе.

По данным различных авторов, оссификация кефалогематом колеблется в диапазоне от 7,3 до 50 %. При этом в 48,3 % наблюдений под оссифицированной гематомой выявляются дефекты кости до твердой оболочки мозга .

Спорным остается вопрос о тактике лечения ПНГ. По мнению ряда авторов, в подавляющем большинстве случаев кефалогематомы требуют лишь консервативного лечения. Хирургическое лечение – пункционное удаление – оправдано только у тех новорожденных, у которых гематомы сопровождаются грубым косметическим дефектом (распространение на лицевую часть головы и/или очень большие ее размеры – «обезображивающие» кефалогематомы, без тенденции к уменьшению ее размеров к 10 дню жизни. Ряд авторов призывает к более активному хирургическому лечению кефалогематом в остром периоде, причем пункцию целесообразно выполнять после первой недели жизни, когда проходит «физиологическая» подверженность кровотечениям.

Несмотря на большую распространенность кефалогематом, отсутствует единое представление и единая схема в определении показаний к хирургическому (пункционному) лечению.

Иллюстрацией одного из вариантов клинического течения кефалогематом может служить следующее наблюдение.

Девочка К.Е., 28 дней, находилась на стационарном лечении в отделении нейрохирургии БУЗОО ГДКБ № 3 г. Омска с диагнозом: кефалогематома правой теменной области. При обращении родители высказывали жалобы на наличие у ребенка большой припухлости на голове справа. Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне анемии беременной. Роды естественные, в сроке 40 недель, закричала сразу. Околоплодные воды светлые. Масса при рождении – 3350 г, рост – 51 см. К груди приложена в родзале, сосала активно. При рождении констатирована кефалогематома, которая со слов матери в течение первых трех дней увеличивалась. Из роддома выписана на 5 сутки. Участковый педиатр рекомендовала выжидательную тактику.

В возрасте 21 дня родители обратили внимание, что кефалогематома стала плотноватой, размеры ее с момента родов не уменьшились. Ребенок был направлен на консультацию к нейрохирургу. При осмотре: в соматическом и неврологическом статусе патологических проявлений не выявлено. В правой теменной области визуализируется обширная кефалогематома, размерами 10×12×4 см, поверхность которой пальпаторно плотная с ощущением эластической упругой мембраны по типу «пергаментного треска», выраженным валиком оссификации по периферии. Окружность головы 37 см.

Перед пункционным лечением проведен обязательный диагностический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи – в пределах возрастной нормы. Нейросонография – на момент исследования срединные структуры мозга не смещены, ликворная система не расширена, УЗ-данных в пользу внутричерепной гематомы не получено. В правой теменной области визуализируется кефалогематома максимальной толщиной 20 мм, эхоструктура ее жидкостная, неоднородная. В прилежащей костной структуре кортикальный слой неровный. Рентгенография черепа в двух проекциях – справа в теменной области мягкотканая тень, справа покровная кость истончена, разволокнена с неровными контурами, структура кости разряжена, неравномерная по плотности с неровным внутренним контуром. Дважды с интервалом в один день, под местной анестезией проведена пункция кефалогематомы, удалено соответственно 15 и 8 мл жидкой лизированной крови. Процедуры ребенок перенес удовлетворительно. После серии пункций напряжение и размеры кефалогематомы значительно уменьшились, поверхность приобрела волнистый, кратерообразный вид. Через 2 недели при контрольном осмотре констатировано некоторое сглаживание бугристой поверхности кефалогематомы. В соматическом и неврологическом статусе патологических изменений не обнаружено. Проведена нейросонография – вещество головного мозга без структурных изменений, в теменной области справа в мягких тканях визуализируется жидкостное образование 40×6 мм, в прилежащей костной структуре кортикальный слой неровный, прерывистый от 4 до 11 мм (остеомаляция?). Проведена мультиспиральная компьютерная томография – в правой теменной кости определяется локальное истончение кости с неправильной формы дефектом, поперечным размером 16 мм и продольным размером 40 мм. Над этой зоной в мягких тканях волосистой части головы определяется уплотнение, примыкающее к кости, расположенное под подкожно-жировой клетчаткой, размерами до 43×21×3 мм, плотностью 78 ед. Н – кефалогематома.

Отмечено расширение субарахноидальных пространств больших полушарий головного мозга. Объем желудочков мозга не изменен. Смещения срединных структур нет.

Контрольный осмотр ребенка в возрасте 2 месяцев. Активно жалоб мать не предъявляет. В соматическом статусе без особенностей. В неврологическом статусе: взгляд фиксирует, за игрушками следит, на звуковые раздражения реагирует. Зрачки равновеликие, реакция на свет живая. Активные движения в конечностях сохранены. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук средней живости, с ног оживлены. Рефлекс Бабинского с обеих сторон. Местно: окружность головы 40 см, большой родничок 1,5×1,5 см, мягкий, пульсацию мозга передает. Кефалогематома практически не визуализируется, в правой теменной области при пальпации определятся участок вдавления кости 1,1×1,5 см. Проведена нейросонография – структурных изменений вещества головного мозга нет, в правой теменной области в костной структуре кортикальный слой неровный, прерывистый от 3 до 7 мм, остеомаляция.

Рис. 1. МСКТ в режиме 3D костной реконструкции. Просматривается дефект в правой теменной кости

Рис. 2. МСКТ в режиме 3D костной реконструкции (контроль через год). Дефект в правой теменной кости не просматривается, костной деструкции нет

В течение года проводилось динамическое наблюдение за ребенком, проводилась нейросонография. В неврологическом статусе изменений выявлено не было. Через один год проведена контрольная МСКТ – кости свода и основания черепа не изменены, дефекта правой теменной кости не определяется. Срединные структуры не смещены. Локальное расширение субарахноидального пространства конвекситально справа до 2–3 мм, боковые желудочки симметричные, не расширены. Третий, четвертый желудочки не изменены. Зон патологической плотности в веществе головного мозга и его оболочках не найдено.

Таким образом, костный дефект после кефалогематомы оссифицировался самостоятельно, не требуя пластического закрытия.

Противоречивость точек зрения на выбор методик лечения кефалогематом во многом объясняется отсутствием общепринятой универсальной классификации этого заболевания и, естественно, сопряженных с ней алгоритмов лечебных действий. Неудаленная кефалогематома больших размеров влияет не только на местном уровне, рассасывая подлежащую черепную кость, но воздействует и на общее состояние новорожденного. Помимо локальных костных изменений поднадкостничная гематома может осложнять течение раннего перинатального периода и приводить к отдаленным последствиям. К наиболее частым осложнениям относят развитие желтухи у новорожденных в раннем неонатальном периоде, формирование анемизации, вследствие скопления значительного объема крови в кефалогематоме. Описаны различные формы гнойно-септической инфекции, развившиеся из-за инфицирования кефалогематомы. Ряд авторов считают, что кефалогематома может быть одним из косвенных признаков родовой травмы центральной нервной системы. Ее наличие сопряжено с нарушением гемодинамики не только в покровах черепа, но и в головном мозге новорожденного, что не может не отразиться на его состоянии. Достаточно часто кефалогематома сочетается с другими родовыми повреждениями: внутричерепные кровоизлияния, переломы черепа, переломы ключицы, повреждения шейного отдела позвоночника .

В настоящее время становится все более очевидным, что оставлять кефалогематому нельзя – она должна быть эвакуирована с наложением давящей повязки. Современные методы диагностики доказывают оправданность активной хирургической тактики в отношении детей с кефалогематомами. Пункционная аспирация содержимого кефалогематомы имеет лечебную и в большей степени профилактическую направленность, так как предсказать естественную эволюцию кефалогематомы у каждого больного довольно трудно.

Рецензенты:

Бочарников Е.С., д.м.н., профессор кафедры детской хирургии, ГБОУ ВПО ОмГМА, г. Омск;

Чернышев А.К., д.м.н., профессор кафедры детской хирургии, ГБОУ ВПО ОмГМА, г. Омск.

Работа поступила в редакцию 12.02.2015.

Библиографическая ссылка

Бардеева К.А., Писклаков А.В., Лукаш А.А. ОСТЕОЛИЗИС У РЕБЕНКА С КЕФАЛОГЕМАТОМОЙ // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-1. – С. 28-31;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=36759 (дата обращения: 15.05.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

Кефалогематома: все поправимо!

Помните то чувство счастья, когда вам в первый раз показали ваш кричащий комочек, спрашивая: «Мамочка! Кто у нас родился?» Тогда, конечно, вы не могли подробно рассмотреть каждую складочку и посчитать все пальчики. Но вот наступило время первого кормления, и вы можете наконец разглядеть свое сокровище. И тут вы обнаруживаете, что на головке у вашего малыша — какое-то образование, мягкое и упругое на ощупь. Это вполне может быть кефалогематома.

Возникновение кефалогематомы

Кефалогематома — припухлость на голове; по сути, это кровоизлияние между надкостницей — соединительной тканью, облегающей кость, и плоскими костями черепа. Поверхность кожи над опухолью не изменена, цвет кожи остается прежним, но на ней могут быть видны точечные кровоизлияния. Кефалогематома наблюдается у 0,3-0,5% новорожденных.

Механизм травмы заключается в том, что кожа смещается вместе с надкостницей и происходит разрыв сосудов во время перемещения головки ребенка по родовому каналу вследствие сдавления костей черепа. Кефалогематома может быть спровоцирована практически не применяемыми в настоящее время акушерскими щипцами или вакуум-экстракцией. Из-за того что произошел разрыв сосудов, то есть нарушилась их целостность, в пространстве между надкостницей и костью черепа происходит скопление некоторого количества крови. Кровь в кефалогематоме накапливается не вся сразу в первый же день, а постепенно, так как у новорожденного имеется временный дефицит факторов свертывания крови в первые дни после рождения и кровь не сворачивается сразу. Поэтому опухоль, появившись во время рождения или вскоре после него, продолжает увеличиваться в течение первых 2-3 дней жизни ребенка. Объем кефалогематомы колеблется от 5 до 150 мл крови.

Кефалогематома может располагаться в разных частях головы: чаще всего — на одной или обеих теменных костях, редко — на затылочной и лобной, и еще реже — на височной кости черепа. Кровь в области гематомы долгое время остается жидкой, не сворачивается. Надкостница плотно сращена с костями в области швов, поэтому границы кефалогематомы никогда не выходят за пределы той кости, на которой она находится.

Что происходит с кефалогематомой дальше?

Кефалогематома вначале имеет упругую консистенцию, иногда флюктуирует (то есть при надавливании на само образование можно почувствовать движение, «зыбление» жидкости) и ограничена валиком по своей окружности. Если количество крови в кефалогематоме небольшое, то с 7-10-го дня опухоль начинает уменьшаться в размерах и обычно исчезает на 3-8-й неделе, рассасываясь самостоятельно, без какого-либо вмешательства или лечения. Если кровоизлияние значительное, то рассасывание крови задерживается и может затянуться на месяцы. Кроме того, при очень большой кефалогематоме кровь, находящаяся внутри нее, может всосаться в окружающие ткани и пропитать их. В этом случае в кровоток попадет некоторое количество билирубина (продукта распада гемоглобина в тканях) и у ребенка может развиться желтуха, которая будет длиться дольше, чем физиологическая (транзиторная желтуха новорожденных) и не исчезнет к 10-му дню жизни. В этих случаях надкостница в области кефалогематомы уплотняется, гематома оссифицируется, то есть происходит ее окостенение с последующим разрастанием кости, что приводит к деформации или асимметрии черепа.

Под кефалогематомой иногда обнаруживается перелом кости, через который возможно сообщение с эпидуральной гематомой.

Диагностика кефалогематомы обычно не представляет трудности. Ультразвуковое исследование может помочь в уточнении распространенности кефалогематомы, а также в исключении наличия дефекта кости и мозговой грыжи.

Чем опасна кефалогематома?

К осложнениям кефалогематомы относятся:

  • анемия (снижение количества гемоглобина), которая может развиться вследствие значительной потери крови;
  • желтуха, развивающаяся при рассасывании кровоизлияния;
  • нагноение кефалогематомы;
  • оссификация, или обызвествление кефалогематомы.

Родовая опухоль
Асимметрия головы малыша может возникнуть не только при кефалогематоме, но и при родовой опухоли. Такая опухоль представляет собой отек мягких тканей той части тела ребенка, которая первой проходила по родовым путям матери. Чаще всего родовая опухоль образуется на головке малыша. От того, какой частью головки ребенок вставился в родовые пути, зависит, где будет находиться родовая опухоль. Почему образуется родовая опухоль? При вставлении в родовые пути относительно твердые кости черепа малыша прижимаются к тазовым костям матери, при этом нарушается кровообращение: не происходит нормального оттока крови и лимфы по сосудам кожи ребенка. Из-за этого происходит полнокровие, то есть скопление крови в сосудах мягких тканей той части головки ребенка, которая будет первой рождаться. Из-за того что головка плотно прилежит к костям родовых путей матери, оттока крови не происходит. Часто на коже в этом месте могут быть и мелкоточечные кровоизлияния, так называемые петехии. На ощупь родовая опухоль имеет консистенцию теста, она не ограничена по краю костями черепа. Эта отечность обычно исчезает через 1-2 дня самостоятельно, то есть не требует никакого лечения. Также самостоятельно проходят и петехии. Чаще родовая опухоль встречается у детей первородящих матерей, при длительных родах, в частности — при длительном прорезывании головки и/или у крупных детей.

Лечение кефалогематомы

Нужно ли лечить кефалогематому? Если кровоизлияние незначительное, то специального лечения не требуется. Необходимо обеспечить ребенку максимальный покой, при этом стоит избегать укачивания малыша. Также врач может назначить на 3 дня глюконат кальция для укрепления сосудистой стенки и витамин К для уменьшения кровоточивости и повышения свертываемости крови.

Если размеры кефалогематомы слишком велики (8 см и более), то прибегают к ее пункции. Для этого делают прокол стенки кефалогематомы иглой, через которую содержимое изливается. Затем на область кефалогематомы накладывают давящую повязку. После пункции кефалогематомы ребенок нуждается в наблюдении педиатра и детского хирурга.

При нарушении целостности кожных покровов над областью гематомы может произойти ее инфицирование и нагноение. Проявляется это местным повышением температуры кожи над областью гематомы и покраснением кожи. В качестве лечения необходимо оперативное вмешательство — разрез кожи с удалением содержимого — и назначение противовоспалительного лечения (антибиотики, повязки с дезинфицирующими растворами и др. — в зависимости от тяжести состояния ребенка).

Оссифицированная кефалогематома лечится оперативным путем, в ходе которого иссекают ее окостеневшие части; края раны затем ушивают. В дальнейшем ребенок нуждается в наблюдении хирурга и невропатолога до года, а по состоянию нервной системы возможно и более длительное наблюдение.

Лада Старостина
Врач-педиатр, ММА им. Сеченова
Статья предоставлена журналом «Беременность. От зачатия до родов» №01 2007 год

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *